Polykystose rénale

Épidémiologie

• Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) : maladie héréditaire fréquente (prévalence 1/1 000 dans la population générale), la plus fréquente des néphropathies héréditaires (cause de 8 à 10 % des insuffisances rénales terminales).
• Transmission : mode autosomique dominant. Le risque qu’un parent atteint transmette la maladie est donc de 50 % pour chacun de ses enfants. Au sein d’une famille atteinte de PKRAD, un sujet non atteint ne transmet pas la maladie. Environ 5 % des patients ont une mutation de novo, c’est-à-dire non transmise par un parent.
• La maladie est semblable quel que soit le gène muté, à une exception près, l’âge moyen de l’insuffisance rénale terminale, qui est de 15 ans plus tardif dans les familles liées à PKD2 (par rapport à une mutation du gène PKD1).

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’histoire familiale (un arbre généalogique complet et détaillé est indispensable) et l’échographie abdominale (typiquement deux gros reins dont les contours sont déformés par des kystes multiples et bilatéraux, et souvent une polykystose hépatique).

Le nombre et la taille des kystes augmentent avec l’âge : chez l’enfant et l’adulte jeune, le diagnostic peut être incertain si les kystes sont très peu nombreux ou de petite taille, et des critères de diagnostic échographique ont été validés pour établir le diagnostic de PKRAD ou exclure la maladie dans le cadre d’une enquête familiale chez les apparentés d’un sujet atteint. Une échographie normale avant l’âge de 40 ans n’exclut donc pas le diagnostic.

Il n’est pas actuellement indiqué d’identifier la mutation génétique dans les familles, sauf cas particulier (doute diagnostique en l’absence d’histoire familiale, ou présentation atypique).

Atteinte rénale

L’atteinte rénale est secondaire au développement progressif de multiples kystes dans les deux reins, responsables d’une compression et d’une fibrose progressive du parenchyme rénal non-kystique. Ces kystes peuvent être responsables de pesanteurs lombaires et abdominales particulièrement invalidantes pour les patients. La PKRAD se caractérise en général par une période de 2 à 4 décennies sans anomalie clinique rénale perceptible.

L’insuffisance rénale chronique est la complication sévère la plus fréquente au cours de la PKRAD. Une fois l’insuffisance rénale apparue, le déclin annuel du débit de filtration glomérulaire est de –2 à –5 ml/min. L’âge habituel de l’insuffisance rénale terminale se situe entre 50 et 70 ans. Le pronostic rénal de la PKRAD est principalement lié au gène muté, au type de mutation (caractère tronquant ou non tronquant) et au volume des reins.

Les autres complications rénales sont fréquentes :

• Hémorragie intrakystique avec rupture secondaire possible
• Migration lithiasique
• Pyélonéphrite aiguë
• Infection intrakystique.

Manifestations extra-rénales

Les kystes hépatiques :

• Ils sont très fréquents, que le gène responsable soit PKD1 ou PKD2.
• Ils se développent plus tardivement que les kystes rénaux.
• Ils apparaissent plus précocement chez la femme que chez l’homme.
• L’atteinte hépatique est le plus souvent asymptomatique avec tests hépatiques normaux. Dans un petit nombre de cas se développe chez la femme une hépatomégalie massive responsable de : pesanteur, inconfort, douleurs et compression digestive. Une élévation de la gamma-GT et de la phosphatase alcaline est alors banale. Contrairement à l’insuffisance rénale qui est associée aux gros reins, il n’y a jamais d’insuffisance hépatique dans la polykystose hépatique massive.

Manifestations non kystiques:

• HTA : apparition précoce < 40 ans
• Anévrysmes des artères cérébrales : prévalence de 8% et 16% en cas d'atcd familial d'anévrysme (contre 1,5% dans la population générale), âge moyen de rupture 41 ans
• Hernie inguinale : incidence 3 à 5 fois plus élevée que dans la population générale
• Diverticulose colique : incidence 3 fois plus élevée que chez les dialysés d'âge équivalent
• Prolapsus de la valve mitrale : prévalence 20 à 25% (2% dans la population générale).

Chez qui et quand rechercher un anévrysme intracrânien asymptomatique dans la polykystose dominante ?

En raison d’une prévalence accrue des anévrysmes cérébraux dans certaines familles, une angio-IRM de dépistage doit être proposée avant 50 ans aux apparentés du premier degré des patients PKRAD ayant rompu un anévrysme cérébral (ou dans les professions à risque, ex : « pilote de ligne »). En cas de résultat négatif, une imagerie tous les 5 ans est recommandée. Le dépistage d’un anévrysme cérébral n’est pas systématique en l’absence de symptôme ou d’antécédent familial.

Prise en charge thérapeutique

• Boissons abondantes : environ 2 l/j pour la prévention des lithiases et des infections.
• Contrôle tensionnel : l’objectif est d’obtenir une PA inférieure à 140/90 mmHg. En première intention, les deux classes les plus appropriées sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2). Comme pour les autres néphropathies, une surveillance de la créatininémie et de la kaliémie est nécessaire 5 à 10 J après introduction d’un IEC ou d’un ARA2.
• Traitement spécifique parfois proposé : tolvaptan (Jinarc®), un antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine, Mais trop d’effets indésirables face à une efficacité incertaine (Prescrire).
• Au stade d’insuffisance rénale terminale : hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation rénale (traitement de choix).

Source

• CUEN : http://www.cuen.fr/manuel/IMG/pdf/17-nephrologie_8e-edition_chap17.pdf