Endométriose

L’endométriose n’a pas systématiquement de conséquences pathologiques et peut être observée chez des femmes indolores et fertiles. Le lien causal entre endométriose et cancer de l’ovaire n’est pas démontré. L’endométriose ne semble pas s’aggraver au cours du temps. En général, les symptômes diminuent au cours d’une grossesse et après la ménopause.

Les lésions d’endométriose sont des amas de cellules de muqueuse utérine (alias endomètre) en dehors de l’utérus. Ces lésions sont le plus souvent localisées dans la cavité pelvienne : endométriose pelvienne superficielle (à la surface du péritoine recouvrant les organes pelviens), endométriose pelvienne profonde (dans la paroi musculaire d’organes tels que le vagin, la vessie, l’uretère ou le rectum) et l’endométriome (kyste de l’ovaire).

Diagnostic

Les principaux symptômes évocateurs et localisateurs de l’endométriose sont :

• les dysménorrhées intenses : évaluées par une intensité de 8 ou plus, un absentéisme fréquent, ou une résistance aux antalgiques de niveau 1
• les dyspareunies profondes
• les douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale
• les signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale
• l’infertilité.

Signes les plus performants lors de l’examen gynécologique : douleur à la mobilisation de l’utérus, palpation de nodules sensibles au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur, visualisation au spéculum de lésions vaginales bleutées caractéristiques d’endométriose.

Diagnostics différentiels chez des patientes souffrant de douleurs pelviennes :

• adénomyose
• atteinte inflammatoire pelvienne liée aux IST surtout Chlamydia trachomatis
• fibromyomes utérins
• kystes ovariens
• cancer de l’ovaire.

Examens complémentaires

L’examen de référence pour le diagnostic d’endométriose est la laparoscopie mais ce n’est pas un examen de premier recours car invasif.

Examen de 1ère intention : échographie pelvienne. Examen de 2ème intention : échographie endovaginale et/ou IRM

L’échographie réalisée avec une sonde endovaginale et l’IRM ont des performances similaires pour faire le diagnostic d’endométriose profonde. Une échographie ou une IRM normale n’écarte pas le diagnostic : ces imageries ne visualisent pas les lésions d’endométriose chez au moins 20% des femmes atteintes. L’échographie est cependant souvent utile pour écarter d’autres diagnostics (cf diagnostics différentiels). L’IRM est plutôt considérée comme un examen de second recours.

Exploration complémentaire indiquée si projet de grossesse proche, signes cliniques d’endométriose profonde, dysménorrhées intenses (EVA >7, non soulagées par les antalgiques classe I, retentissement vie quotidienne avec abstentéisme).

Prise en charge

1ère intention : antalgiques

• PARACETAMOL
• AINS : IBUPROFENE OU NAPROXENE
• Pas de place pour les opioïdes, risque de dépendance.
• Acupuncture, ostéopathie, yoga ?

2ème intention : Estroprogestatifs (Association LEVONORGESTREL avec 30 à 40 ug ETHINYLESTRADIOL conseillée par Prescrire), éventuellement prise sans interruption périodique ou DIU progestatif

3ème intention : avis spécialisé

Sources

• Prescrire nov 2019 : endométriose douloureuse
• HAS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/prise_en_charge_de_lendiometriose_-_demarche_diagnostique_et_traitement_medical_-_fiche_de_synthese.pdf