Dossier médical
Dossier médical : ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retracent des épisodes ayant affecté cette personne : lettres, notes, CR CRO CRH, résultats de labo, radio, etc.
Le dossier médical doit être soigneusement conservé, pour la continuité des soins, la transmission au successeur, pour répondre aux futures demandes d'accès des patients, voire pour apporter certaines preuves en cas de recherche de responsabilités.
Le passage aux dossiers numérisés, et l'évolution des pratiques d'wp:fr:archivage soulève des préoccupations en termes de technique (durée de vie et fiabilité des supports numériques, sécurisation des données) et d'éthique médicale : confidentialité, dossiers dont la gestion est en partie sous-traitée dans d'autres pays, ou par des entreprises privées, etc.
Droit d'accès patient à son dossier
Toute personne a le droit d'accéder à son dossier médical. Cependant, certains éléments ne sont pas communicables. La consultation doit respecter certaines règles de présentation ou de destinataire de la demande..
- https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F12210
- Majeur
- Mineur :
Dans le cas d'un patient mineur, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. Si le mineur le demande, cet accès peut avoir lieu par l'intermédiaire d'un médecin.
Il n'y a pas de dossier médical unique par patient. Le patient dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).
Chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.
De nombreux documents sont accessibles au patient concerné. Il s'agit notamment :
- des résultats d'examen
- CR de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
- protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
- Feuilles de surveillance
- correspondances entre professionnels de santé
À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :
- informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ;
- celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) ;
- ou certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.
Modèles de demandes
Analyse
Durée de conservation
- Établissement : 20 ans
- Hors établissement de santé : pas de délais de conservation fixés par la loi. Pour autant, les informations médicales sont conservées sous la responsabilité du MG
- À noter : dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.