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Hypothyroïdie

Révision datée du 13 janvier 2020 à 13:48 par Carda (discussion | contributions)

Clinique

  • Syndrome d’hypométabolisme : asthénie physique et psycho-intellectuelle, hypothermie, sensibilité au froid (frilosité), prise de poids, constipation acquise, bradycardie
  • Atteinte cutanée et des phanères : peau pâle, sécheresse peau, chute de cheveux, transpiration diminuée
  • Myxœdème : épaississement de la peau (faciès lunaire), raucité de la voix, gonflement des paupières, syndrome du canal carpien, hypoacousie, augmentation du volume de la langue parfois cause d’apnée du sommeil
  • Atteinte neuromusculaire : enraidissement, crampes ou douleurs musculaires, douleurs articulaires
  • Retentissement endocrinien : troubles menstruels, baisse libido, insuffisance érection
  • Humeur dépressive
  • HTA, Péricardite
  • Anomalies biologiques : anémie, augmentation VGM, élévation créatininémie et CPK, hypercholestérolémie, hyponatrémie, hyperprolactinémie.

(Symptômes les plus spécifiques : voix rauque ou grave, gonflement des paupières, apparition d’une constipation)

Étiologies

  • Thyroïdite auto-immune chronique dite de Hashimoto (cause la plus fréquente dans les pays riches, qui aboutit à une destruction progressive des tissus thyroïdiens) : anti-TPO +, contexte auto-immun perso ou familial (vitiligo, diabète type 1, insuffisance surrénalienne ou ovarienne, polyarthrite rhumatoïde, anémie de Biermer, maladie coeliaque...), risque évolution lymphome (1%)
  • Thyroïdite auto-immune atrophique : pas de goitre, anti-TPO moins élevé ou neg, souvent évolution maladie de Hashimoto après 50 ans et/ou ménopause
  • Thyroïdite auto-immune du post-partum : phase de thyrotoxicose initiale, puis hypothyroïdie dans les 6 mois qui suivent l’accouchement, habituellement transitoire et résolutive dans l’année, mais peut être définitive
  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain : origine virale, douleurs cervicales intenses face antérieure du cou, phase de thyrotoxicose initiale puis hypothyroïdie souvent transitoire
  • Carence en iode (cause la plus fréquente à l’échelon mondial)
  • Traitement hyperthyroïdie : iode radioactif ou antithyroïdien de synthèse
  • Thyroïdectomie partielle ou totale, radiothérapie cervicale ou thoracique
  • Médicaments : l'amiodarone, le lithium, l'interleukine-2, l'interféron alfa, des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases, la duloxétine, un antidépresseur.

Hypothyroïdies souvent transitoires : dans les 6 mois qui suivent un accouchement, lors de l'évolution d'une thyroïdite subaiguë d'origine virale dite de De Quervain (douleurs importantes à la face antérieure du cou), dans les premiers mois après un traitement par iode radioactif ou une thyroïdectomie partielle


Biologie

Faire réaliser un prélèvement sanguin au laboratoire :

  • NFS,plq
  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie
  • CPK
  • EAL
  • Glycémie à jeun
  • TSH, T4 libre
  • Ac anti-thyroperoxydase

Le dosage des anticorps anti-TPO n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. Il est utile pour rechercher une origine auto-immune éventuelle de la maladie. La positivité des anti-TPO est associée à un risque plus élevé d’évolution d’une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée. En cas de positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage. Le dosage d’autres anticorps antithyroïdiens n’est pas indiqué.


  • Hypothyroïdie avérée : T4 basse (TSH souvent > 10 mU/L, symptômes)
  • Hypothyroïdie frustre, rarement symptomatique : TSH élevée et T4 libre normale

La concentration sanguine de TSH est parfois élevée en l'absence d'hypothyroïdie, notamment : 

* chez les personnes âgées ;
* chez les personnes en surpoids ou obèses ;
* en phase de convalescence d'une affection grave ;
* en cas d'insuffisance surrénalienne ;
* en présence d'anticorps tels que le facteur rhumatoïde, qui faussent le dosage sanguin de la TSH.


Prise en charge thérapeutique

Traitement médicamenteux justifié :

  • Si symptômes évocateurs d’hypothyroïdie et TSH > 10 mU/l sur 2 dosages successifs
  • Pour faire disparaître les symptômes et éviter évolution vers coma myxœdémateux.

LEVOTHYROXINE : à prendre à jeun le matin, soit 30 minutes avant le premier repas de la journée. En cas d’oubli d’une prise, prendre la dose manquée au moins 3 heures après le dernier repas de la journée ou doubler la dose du lendemain pour compenser. Ne pas changer de spécialité pharmaceutique, médicament à marge thérapeutique étroite.


  • LEVOTHYROX comprimé sécable nouvelle formule
  • EUTHYROX, ancienne formule de LEVOTHYROX importée temporairement d'Allemagne/Russie mais qui ne devrait plus être disponible fin 2020
  • THYROFIX comprimé, générique de LEVOTHYROX
  • L-THYROXIN HENNING comprimé sécable
  • L-THYROXINE SERB solution buvable en gouttes

La dose quotidienne initiale de lévothyroxine est de :

  • environ 1-1,5 microg/kg chez les patients âgés de moins de 50 ans sans coronaropathie connue ;
  • 25 à 50 microg chez des patients sans coronaropathie connue et âgés de plus de 50 ans, afin de limiter les risques de décompenser une affection cardiaque méconnue ;
  • 12,5 à 25 microg chez des patients qui ont une coronaropathie.
  • Lesdoses sont ensuite à augmenter progressivement, toutes les 4 à 6 semaines par paliers de 12,5 à 25 microg, en fonction de l'évolution clinique et biologique.

La surveillance du traitement repose sur :

  • la recherche de signes de surdosage : troubles cardiaques (tachycardies, palpitations, troubles du rythme, douleurs angineuses) ; troubles neuropsychiques (céphalées, agitations, insomnies, tremblements, attaques de panique) ; faiblesses musculaires et crampes ; intolérances à la chaleur, sudations, bouffées de chaleur ; pertes de poids ; hyperglycémies ; irrégularités menstruelles ; diarrhées et vomissements ; en cas de surdose majeure risque de convulsions, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, coma ; surdose mineure mais prolongée augmente le risque de fracture ostéoporotique chez les femmes ménopausées et le risque de fibrillation auriculaire ;
  • le suivi de l'évolution des signes d'hypothyroïdie ;
  • et le dosage sanguin de la TSH, à effectuer 6 à 12 semaines après chaque adaptation de dose de la lévothyroxine puis tous les 6 mois puis tous les ans.

L'utilisation de certains médicaments nécessite une augmentation des doses de lévothyroxine afin de maintenir la TSH dans les objectifs. Trois mécanismes peuvent être en cause :

  • interférences avec l'absorption intestinale de la T4 : sulfate de fer (attention chez la femme enceinte), carbonate de calcium, hydroxyde d'alumine, cholestyramine
  • augmentation de la clairance de la T4 : phénobarbital, carbamazépine, rifampicine, phénytoïne, sertraline, chloroquine
  • augmentation de la liaison des hormones thyroïdiennes à leur protéine porteuse (TBG), qui diminue la fraction des hormones circulantes libres : traitement oestrogénique (attention lors de l'instauration ou de l'arrêt d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause).

Femme enceinte

L'hypothyroïdie maternelle peut engendrer des troubles du développement neuro-intellectuel de l'enfant (même en cas d'hypothyroïdie maternelle fruste).

TSH doit être inférieure à 2,5 mUI/L.

Au premier trimestre d'une grossesse normale, la TSH est abaissée et la T4L souvent à la limite supérieure de la normale. Dans un second temps, alors que la TSH se normalise, la T4L peut baisser et rester basse durant toute la durée de la grossesse. Ce profil biologique (TSH normale et T4L basse) peut faire conclure à tort à une insuffisance thyréotrope.

Au cours du premier trimestre de la grossesse, les besoins en lévothyroxine augmentent d'environ 25 à 50 %. Les posologies doivent donc être augmentées dès le diagnostic de grossesse puis la TSH doit être surveillée tous les mois pour la maintenir inférieure à 2,5 mUI/l.

Dépistage

Un dépistage ciblé est indiqué en cas de situation à risque :

  • femme âgée de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens ;
  • présence d'anticorps antithyroïdiens ;
  • antécédents de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale ;
  • traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines).


Cas particulier de la grossesse et du post-partum, un dépistage ciblé est indiqué devant :

  • signes cliniques évocateurs, tel un goitre ;
  • contexte auto-immun, tel un diabète de type 1 ;
  • contexte thyroïdien personnel ou familial : antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, d'intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d'élévation des anticorps antithyroïdiens.

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Notes et références

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