Hématurie
Présence de sang dans les urines émises lors d’une miction.
L’hématurie macroscopique : est visible à l’œil nu.
L’hématurie microscopique est définie par ≥ 10 hématies/mm3 ou 10000/mL.
Toujours confirmer par un ECBU.
Fausses hématuries
- Hémorragie de voisinage : urétrorragie (saignement en dehors des mictions), génitale (menstruations, métrorragie) et hémospermie ;
- Coloration médicamenteuse : antibiotiques (rifampicine, érythromycine, métronidazole), AINS (acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène), vit B12, laxatifs contenant de la pénolphtaléine, contact avec antiseptique (povidone-iodine, eau de Javel) ;
- Coloration alimentaire : betteraves, mûres, myrtilles, rhubarbe, choux rouge, colorant alimentaire (rhodamine B) ;
- Pigments sanguins ou biliaires : myoglobinurie par rhabdomyolyse, hémoglobinurie par hémolyse, urobilinurie, porphyrie, intoxication (plomb, mercure) -> BU faux positifs.
Clinique
La chronologie de l’hématurie a une valeur localisatrice :
- initiale : origine urethro-prostatique ;
- terminale : atteinte vésicale ;
- totale : atteinte urologique ou néphrologique possible.
Orientation urologique :
- facteurs de risque de carcinome urothélial : tabac, exposition professionnelle ;
- antécédent de colique néphrétique, traumatisme, voyage récent ;
- présence de caillots ;
- symptomatologie : douleur lombaire, syndrome irritatif ou obstructif ;
- anomalie aux touchers pelviens.
Orientation néphrologique :
- homme jeune, infection ORL récente ;
- HTA, œdèmes des membres inférieurs, protéinurie à la BU ;
- absence de caillots ou de symptomatologie urologique.
Étiologies
Un traitement anticoagulant peut favoriser une hématurie mais n’est jamais à considérer comme responsable de première intention. Il ne doit pas dispenser d’un bilan étiologique.
Urologiques :
- carcinome urothélial +++ : vessie, voie excrétrice supérieure (étiologie à éliminer devant toute hématurie macroscopique ou microscopique isolée) ;
- cancer du rein +++ ;
- infections urinaires ++ et parasitoses (communes et plus rarement tuberculose, bilharziose) ;
- lithiase urinaire ++ ;
- affections prostatiques (cancer, hypertrophie bénigne) ;
- traumatisme urologique (rein, vessie) ;
- iatrogène (sondage, résection endoscopique).
Néphrologiques :
- Glomérulopathies (hématies déformées et cylindres hématiques) : syndrome néphritique aigu post-streptococcique, maladie de Berger, syndrome d’Alport ;
- interstitielle : néphropathie immuno-allergique ;
- polykystose rénale ;
- vasculaire : nécrose papillaire (diabète, drépanocytose, prise AINS), infarctus rénal (post-traumatique, drépanocytose, ACFA).
- Hématurie d’effort : diagnostic d’élimination.
Examens complémentaires
- NFS,plq
- Bilan d’hémostase : TP, TCA
- Ionogramme sanguin, créatininémie
- ECBU
L’échographie vésico-rénale permet de rechercher des lithiases, des tumeurs du parenchyme rénal, des cavités pyélocalicielles ou vésicales ou encore des kystes rénaux. Elle peut également mettre en évidence des signes indirects (urétéro-hydronéphrose, caillotage…). Une étude des vaisseaux rénaux au Doppler peut révéler une thrombose veineuse. L’échographie est de par son innocuité et son accessibilité un examen de 1re intention. Cependant, sa sensibilité est limitée pour les lésions de petites tailles, et sa négativité ne dispense pas d’une imagerie plus sensible.
L’uroscanner est un scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste iodé, couplé à une acquisition au temps excréteur ou tardif avec reconstruction. Sa sensibilité pour la détection des tumeurs et calculs de petite taille est supérieure à celle de l’échographie. L’acquisition en phase artérielle peut également renseigner sur une anomalie des vaisseaux rénaux (notamment en cas de traumatisme) ou la présence d’une fistule aorto-urétérale. L’étude morphologique de l’urètre peut être réalisée en fin d’acquisition par l’association de clichés radiologiques per-mictionnels. C’est également l’examen de référence pour l’étude du parenchyme rénal et des voies excrétrices urinaires supérieures.
Autres : endoscopie (urétrocystoscopie, urétéroscopie), anatomopathologiques (cytologie urinaire, ponction-biopsie rénale).
Sources
- Urofrance : https://www.urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/referentiel-du-college/hematurie.html
- EBMfrance : https://www.ebmfrance.net/pages/display.aspx?ebmid=ebm00237 : peu d'éléments de bon niveau de preuves disponibles..
- hématurie microscopique : recos par l'« American Urological Association » publiées en 2016[1].