Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir examiné le Le Médecin traitant peut aider, mais n’a pas à sa demande une personne qui déclare se nommer :  remplir,ne doit pas signer ou contresigner un questionnaire de santé.
née le  ,http://www.conseil49.ordre.medecin.fr/content/certificats-14
demeurant  à , Les arrêts sont validés par AMELI;
exerçant la profession de , Les motifs sont confidentiels et évaluables par les médecins conseils AM qui peuvent contrôler.
inscrite à la Sécurité sociale sous le numéro Il n’y a pas de transmission de diagnostic, de questionnaire rétrospectivement en particulier aux assurances.
et qui déclare avoir été victime d'(un accident ou une agression) le  vers  heures.
ou qui est porteurLe secret professionnel :De ce caractère général et absolu du secret médical, porteuse d'une affection déclarée à la compagnie d'assurancesles jurisprudences tirent des conséquences importantes.
Ainsi, il a été admis que :
• le patient ne peut délier le médecin de son obligation de secret ;
• cette obligation ne cesse pas après la mort du patient ;
• le secret s'impose même devant le juge ;
• le secret s'impose à l'égard d'autres médecins dès lors qu'ils ne concourent pas à un acte de soins ;
• le secret s'impose à l'égard de personnes elles-mêmes non tenues au secret professionnel (agents des services fiscaux) ;
• le secret couvre non seulement l'état de santé du patient mais également son nom : le médecin ne peut faire connaître à des tiers le nom des personnes qui ont (eu) recours à ses services.
L'examen met en évidence les lésions suivantes : (description précise avec localisation anatomique, taille et couleur des lésionsUn certificat a valeur de preuve médico-légale. Si suspicion de lésions profondes, mentionner "à confirmer par des examens complémentaires")
Sa rédaction engage la responsabilité du médecin. (> 20% des plaintes mettent en cause des certificats médicaux.)
[ Syndrome de stress post traumatique évident, semble très choqué par les évènements. si besoin]] Examen compatible avec mécanisme décrit. Profil : Antécédents Son traitement comporte :   -  à confirmer par des examens complémentaires si besoin. Ces blessures entraînent une Incapacité Totale de Travail (I.T.T) de  jours (sauf complications). {C&B volont. Quelques précautions sont donc nécessaires : Trib. police < ITT = 8j < Correctionnel} {C&B involont. : Trib. police < ITT = 90j < Correctionnel} Certificat établi • Il ne faut certifier que les faits médicaux personnellement constatés à la demande de l'intéressée et remis en main propretravers un examen clinique minutieux. (il n'est jamais envoyé médicolégalement par le médecin directement à la compagnie)  le  Dr X Y
== exigence demande de certif. avant plainte : Illégal ==
Le fait d'exiger un certificat médical constitue une violation de l'article 15-3 du code de procédure pénale, des articles 2 et 7 du code de déontologie de la police nationale, et de l'article 4 de la a Charte de l'accueil du public et de l'assistance aux victimes.
Cette pratique est aussi contraire aux instruction contenues dans la note du directeur central de la sécurité publique, du 14 octobre 2009, récemment réitérées dans une note du 22 mars 2013.